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CBT対策、消化器系ざっくりまとめ

 消化器系まとめ

 

病気がみえる vol.1消化器(第5版)

 

 

 

口腔・咽頭疾患

 

咽頭

 

咽頭癌→EBウイルス感染

咽頭癌→HIV感染、食道がん合併

咽頭癌→梨状陥凹部に多発、予後不良

 

※ ワルダイエル咽頭輪…口蓋扁桃、舌扁桃咽頭扁桃、耳管扁桃

 

食道疾患

 

※生理的狭窄部位3箇所

①入口(輪状喉頭筋)

②大動脈との交差部(気管分枝部)

③横隔膜通過部(食道裂孔)

 

※摂食・嚥下の5段階

 

食道アカラシア

 

固有筋層内のアウエルバッハ神経叢の変性・消失→蠕動運動障害、LESの弛緩不全

食道造影→辺縁整の狭窄(くちばし状変形)

食道内圧検査→咽頭部の嚥下障害による蠕動波の消失、静止時LES(下部食道括約筋)圧の上昇、嚥下運動に伴う嚥下性弛緩の消失

  

マロリー・ワイス症候群

 

過度のアルコール摂取→激しい嘔吐・悪心の反復→食道胃粘膜付近に裂傷→吐血

 

食堂裂孔ヘルニア

 

肥満、高齢→胃が横隔膜の食道裂孔へ脱出

治療はNissen手術

 

胃食道逆流症(GERD)

胃の内容物が逆流→胸やけ、呑酸(どんさん)

びらん性(逆流性食道炎)、非びらん性がある

 

※びらんと潰瘍

びらん→粘膜上皮内の欠損

潰瘍 →粘膜筋板~漿膜の欠損

 

逆流性食道炎の原因 

LES機能異常=胃の内容物が逆流→食堂裂孔ヘルニア、大食、脂肪食、加齢

食道蠕動運動低下→全身性硬化症

腹圧上昇→妊娠、肥満

胃酸逆流→胃の手術後

  

食道癌

 

喫煙・飲酒による慢性的な刺激→早期がん(無症状)→進行がん(嚥下困難、嗄声

早期は~粘膜、表在~粘膜下層内、進行は~固有筋層、リンパ節転移無関係

食道造影→辺縁不整の狭窄

内視鏡→辺縁不整な潰瘍、ヨード染色で不染

治療→リンパ節廓清(リンパ節転移のため)、食道癌手術は最も侵襲度が高い=危険!

  

※色素内視鏡

色素反応法=分泌物と特異的に反応

ルゴール(ヨード)、コンゴーレッド

咽頭~食道、肛門

コントラスト法=粘膜に吸収されずに陥没部にとどまる

インジゴカルミン

胃~大腸

色素染色法=色素を吸収する部位としない部位

クリスタルバイオレット

大腸

 

・食道扁平上皮癌

最多、角化と層状分化を基準として高分化~低分化

 

・食道腺癌

食道アカラシア、Barret食道が危険因子

 

※Barret食道

 食道胃接合部(EGJ)が単層円柱上皮におきかわったもの

 

食道・胃静脈瘤(破裂)

 

肝硬変→門脈圧亢進→門脈逆流&シャント→静脈の怒張(→破裂→吐血)

左胃静脈、後胃静脈、短胃静脈が門脈から逆流し、食道・胃静脈瘤へ

食道・胃静脈瘤から左腎静脈を通して上大静脈へシャント 

治療→食道静脈瘤効果療法(EIS)、食道静脈瘤結紮術(EVL)

 

内視鏡所見→占拠部位(L)、形態(F)、色調(C)、発赤所見(RC)

 

・食道静脈瘤

破裂しやすい、治療はEVL(内視鏡的静脈瘤結紮(けっさつ)術)

 

・胃静脈瘤

  

※好発部位まとめ

Mt(胸部中部食道)…食道癌

Lt(胸部下部食道)…食道静脈瘤、食道アカラシア、食道裂孔ヘルニア、逆流性食道炎

Ae(腹部食道)…マロリー・ワイス症候群

 

※吐血(トライツ靭帯より上部の消化管からの出血)
大量の吐血、下血、タール便 →食道静脈瘤
繰り返す嘔吐後の吐血、下血 →マロリー・ワイス症候群
突然の上腹部痛・吐血・下血 →急性胃粘膜病変(AGML)

 

胃・十二指腸疾患

 

※胃酸分泌機構

脳相→摂食前の状態で聴覚・視覚・嗅覚・味覚などの感覚刺激が大脳皮質や使視床下部に伝わり、延髄から迷走Nを介して壁細胞を刺激し胃酸分泌を亢進、また副交感Nを介してG細胞が刺激され、わずかにガストリンが分泌される。

 

胃相→食物が胃に送られると、胃壁の伸展受容器、粘膜内の化学受容器が刺激されて迷走ー迷走N販反射によって酸分泌が促進される。また食物によって胃内のpHが上がるとG細胞が刺激されガストリン分泌量が増加し、さらに胃酸分泌が増加する。

 

腸相→胃の内容物が十二指腸に流れ込むと、K細胞からGIP(胃抑制ホルモン)が分泌され、酸分泌を抑制する。

 

※消化管ホルモンの働き→自己分泌、内分泌、傍分泌、神経分泌

 

 

胃酸

膵液

胆汁

ホルモン

ガストリン

胃幽門部と十二指腸上部のG細胞

 

 

 

セクレチン

十二指腸のS細胞

 

CCK

十二指腸と空腸のI細胞

 

 

セクレチン↑

ソマトスタチン

膵臓のランゲルハンス島、十二指腸のD細胞

 

 

消化管ホルモン全体↓

GIP

十二指腸と空腸の細胞

 

 

インスリン↑

 

※胃酸分泌抑制薬の機序

 

H2受容体遮断薬→シメチジンなど

プロトンポンプ阻害薬PPI)→オメプラゾール

 

慢性胃炎(ピロリ感染胃炎)

 

ピロリ菌感染→慢性に胃粘膜障害

 

①表層性…粘膜固有層表層に炎症細胞

②単純性…粘膜固有層全体に炎症細胞

③過形成性…腺が過形成→巨大皺襞症(メネトリエ病)

④びらん性…びらん(粘膜上皮の欠損)

⑤萎縮性…腺が委縮

 

※H.pylori(ピロリ菌)

グラム陰性桿菌

感染→AGML、胃・十二指腸潰瘍、胃癌、MALTリンパ腫

検査→迅速ウレアーゼ試験、尿素呼気試験、鏡検法

除菌→三剤併用療法、メトロニダゾール

 

※腸管免疫→消化管関連リンパ組織GALT(パイエル板など)

 

急性胃粘膜病変(AGML)

 

NSAIDs、ピロリ感染、アルコール→胃粘膜にびらん・潰瘍が多発

症状は突発する心窩部痛、悪心・嘔吐

急性胃・十二指腸潰瘍ともよばれる、治療はPPIプロトンポンプ阻害薬

 

※胃粘膜保護作用→胃酸による自己消化を防ぐ

①粘液・重炭酸バリアによる塩酸の中和

②細胞回復が早い

③内因性プロスタグランジン(PGE2)による酸分泌抑制と粘液増加

④SOD(スーパーオキサイドジスムターゼ)による活性酸素の除去

⑤はりめぐらされた微小血管による細胞回復の促進

 

 

※NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)が胃粘膜障害を起こす理由

NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ(cox-1、cox-2)を可逆的に阻害し、アラキドン酸が酵素活性部位に結合することを防いでいる。cox-1は恒常的に胃壁の防御作用に機能しているため、cox-1が阻害されることで胃酸によって粘膜が障害される。

 

胃・十二指腸潰瘍

 

NSAIDs、ピロリ感染が継続→胃粘膜に潰瘍

症状は心窩部痛、悪心・嘔吐

合併症として、出血(吐血、下血)、穿孔、狭窄

 

※消化管穿孔

腸管内容物が腹膜に漏出→腹膜炎

単純X線で遊離ガス(free air

 

 

 

胃潰瘍

食事後の心窩部痛、吐血

組織分類UI-Ⅰ→粘膜内

      Ⅱ→~粘膜下層

      Ⅲ→~固有筋層

      Ⅳ→~粘膜化組織

 

※デュラフォイ潰瘍

 特殊な胃潰瘍、潰瘍底部に動脈の露出があり大出血を伴う

 

・十二指腸潰瘍

空腹時、夜間の心窩部痛、下血と穿孔

 

胃癌

ピロリ感染→萎縮性胃炎→胃癌(腺癌)

分化型腺癌(腸上皮化成→管状腺癌)と未分化型腺癌(印環細胞癌)がある

 

早期(表在)は粘膜下層内、ⅡC型が多い

進行は粘膜筋板~漿膜、Ⅲ型が多い

 

治療→EMR(内視鏡的粘膜切除術)、ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)

手術(胃再建術)→食道残胃吻合法、ビルロート法Ⅰ、Ⅱ、ルーワイ法

胃切除の合併症→縫合不全、膵液瘻、腹腔内腫瘍

再発→癌性腹膜炎

 

 ※胃切除症候群(=術後後遺症)

ダンピング症候群、輸入脚症候群、巨赤芽球貧血(Vit12不足)

 

※胃癌の肉眼分類

 

※胃癌の壁深達度→病気(ステージ)を決めるTNM分類のT

 

※腸上皮化成

 

完全型

不完全型

刷子縁

×

杯細胞

パネート細胞

×

アルカリフォスファターゼ活性

×

gastric muchn

×

  

腸・腹膜疾患

 

過敏性腸症候群IBS

 

胃の機能性ディスペプシアと同じく、機能性消化管障害(FGID)のひとつ

慢性的な腹痛異常、便通異常

 

機械的イレウス(腸閉塞)

 

腸管内腔が物理的に閉塞

腹部単純X線でniveau(ニボー、鏡面像)、消化管造影禁忌

 

※消化管造影の禁忌

穿孔、大出血、イレウス、妊娠 

 

・単純性(閉塞性)イレウス

術後の癒着、腫瘍→腸管内腔閉塞(腸管への血行障害を伴わない)

腸雑音の亢進、X線で著名なガス像

治療→輸液、抗菌薬

 

・複雑性(絞扼性)イレウス

術後の癒着・索状物、腸軸捻転症、腸重積、陥頓ヘルニア→腸管内腔閉塞(腸管への血行障害を伴う)

腹膜刺激症状(筋性防御、反跳痛)、粘血便、X線で腸管ガス消失

治療→緊急手術

 

※腸重積

腸管(特に回盲部)の一部が肛門側の腸管にはまり込む

超音波→targetsign、注腸造影→カニ爪状陰影欠損

 

※腸軸捻転症

腸間膜を中心として腸管(特にS字結腸)がねじれる

単純X線→coffee bean sign、高齢者に多い

 

炎症性腸疾患

 

クローン病(CD)

回盲部に好発し、非連続性に腸管のあちこちに炎症がおこる

症状→腹痛、下痢、体重減少、肛門病変

肉眼所見→縦走潰瘍、敷石(しきいし)状病変

組織所見→全層生炎症、非乾酪性類上皮肉芽腫

 

潰瘍性大腸炎(UC)

左半結腸を主体として直腸から連続性に

長期罹患で異形成→癌化(腺癌)

肉眼所見→偽ポリープ 組織所見→陰窩炎、陰窩膿瘍

 

※偽ポリープ

潰瘍が多数広範に存在すると、島状に残った正常粘膜がとびだしてポリープのように見える

 

・虚血性大腸炎

小血管の閉塞→大腸(特に左側結腸)に限局性の虚血性変化

 

・薬剤性大腸炎

菌感染→毒素産生→大腸粘膜を障害

ディフィシル菌による偽膜性大腸炎など 

 

大腸癌

 

※進行度分類(Dukes分類)

A:~固有筋層

B:~粘膜下層

C:リンパ節転移あり

 

直腸がん肝臓転移

 

消化管ポリポーシス

 

遺伝

腺腫

家族性大腸性腺腫症→APC遺伝子異常

遺伝

腺腫

Gurdner症候群

遺伝

腺腫

Turcot症候群

遺伝

過誤腫

若年性ポリープ

遺伝

過誤腫

ポイツ・ジャガース症候群

遺伝

過誤腫

Cowden症候群

遺伝しない

クロンクハイト・カナダ症候群

 

肝疾患

 

※肝区域(カントリー線と肝鎌状間膜で分けられる)

 

ビリルビン代謝→黄疸(血中ビリルビン濃度上昇)

脾臓での赤血球破壊により間接ビリルビン産生→アルブミンと結合して肝臓へ→肝臓でグルクロン酸縫合を受け直接ビリルビン(胆汁)になる→腸管で腸内細菌によりウロビリノーゲンになる

 

門脈圧亢進症

 

肝硬変→門脈圧亢進→肝性脳症、腹水・むくみ、食道・胃静脈瘤、汎血球減少

門脈圧200mmH2O以上、肺動脈楔入圧14.6mmHg以上

 

肝性脳症

劇症肝炎、肝硬変→急性・慢性肝不全、門脈ー大循環シャント→脳に毒性物質(アンモニア)→羽ばたき振戦、意識障害(昏睡)

腹水・むくみ

肝臓でのアルブミン合成低下→膠質浸透圧低下

食道・胃静脈瘤

側副路形成→静脈怒張(→出血)

汎血球減少

脾臓に血液がうっ滞(脾腫)→血球がプールされる

 

※肝性脳症の原因

NH3負荷の増加:高たんぱく食、消化管出血、便秘

NH3処理能の低下:肝不全、激しいるい痩

NH3貯留部位の低下:急激な腹水の減少

脳のNH3に対する過敏性の低下:アルカローシス、睡眠薬

肝臓を通らない血液(シャント)

 

肝炎

 

AST,ALT(逸脱酵素)↑

 

・自己免疫性肝炎(AIH)

抗核抗体により肝細胞が攻撃される

病理→慢性活動性肝炎 治療はステロイド

 

原発性胆汁性肝炎(PBC

ミトコンドリア抗体により小葉間胆管細胞が攻撃される

病理→CNSDC(慢性非化膿性破壊性胆管炎)

治療はウルソデオキシコール酸(ステロイド禁忌)

 

非アルコール性脂肪肝炎(NASH)

 

 

・急性/慢性ウイルス性肝炎

 

HAV

HBV

HCV

ウイルス

RNA

DNA

RNA

感染経路

経口感染

血液(輸血)、体液(性交)

血液(輸血)

診断マーカー

IgM-HA抗体

HBs抗原、HBs抗体、HBVDNA

HCV抗体

肝硬変への移行(%)

0

         2

30

 

※HBeセロコンバージョン(HBe抗原が陰転、HBe抗体が陽転)

 

急性肝不全

劇症肝炎

 

肝硬変(LC)

 

肝癌

 

肝細胞癌HCC

肝炎ウイルス(特にHCV)による慢性肝炎→肝硬変→肝癌

糖尿病、アルコール、肥満なども原因

造影CT,MRI→動脈相で高吸収域、門脈相・平衡相で周囲管実質と比較して相対的に低吸収域(wash out)

腫瘍マーカー→αーフェトプロテイン(AFP)

多血性腫瘍、再発高頻度、腫瘍細胞は胆汁産生しない

 

・肝内胆管癌胆管細胞癌

 

・転移性肝癌

大腸癌などが転移、肝切除

 

腫瘍マーカー

大腸癌

CEA

肝細胞癌

AFP、PIVK-Ⅱ

胆道癌

CA19-9

膵癌

CEACA19-9、SPan-1

 

胆道疾患

 

 

膵疾患

 

α細胞

グルカゴン

β細胞

インスリン

γ細胞

ソマトスタチン

 

基本事項

  

・壁構造と機能の比較

食道

小腸

大腸

粘膜上皮(重曹扁平上皮)

粘膜上皮(単層円柱上皮)、胃小窩

粘膜上皮(単層円柱上皮)、輪状(ケルクリング)ひだ、絨毛

粘膜層(単層円柱上皮)、半月ひだ、腸陰窩

粘膜固有層

粘膜固有層(胃腺)

 粘膜固有層(パイエル版)

 粘膜固有層 

粘膜筋板

 粘膜筋板

 粘膜筋板

 粘膜筋板

 粘膜下層(食道腺、マイスナー神経叢)

粘膜下層(マイスナー神経叢)

粘膜下層(マイスナー神経叢)

粘膜下層(マイスナー神経叢

固有筋層(内輪走筋、アウエルバッハ神経叢、外縦走筋) 

固有筋層(内斜・中輪・外縦筋)

固有筋層(内輪走筋、アウエルバッハ神経叢、外縦走筋)

固有筋層(内輪走筋、アウエルバッハ神経叢、外縦走筋)

 外膜

漿膜

漿膜

漿膜

 糖質の消化

 蛋白質の消化

糖質・蛋白質・脂質の消化、栄養素と水の吸収

 水分の吸収

 

・腹部大動脈の分枝(L4で左右に分かれる)

腹大動脈

腹腔A

左胃A

 

 

 

 

脾A

短胃A

 

 

 

 

左胃大網A

 

 

総肝A

固有肝A

胆嚢A

 

 

 

右胃A

 

 

 

 

胃十二指腸A

右胃大網A

 

 

 

 

上膵十二指腸A

 

上腸間膜A

下膵十二指腸A

 

 

 

空腸・回腸A

 

 

 

回結腸A

 

 

 

 

右結腸A

 

 

 

 

中結腸

 

 

下腸間膜

 

左結腸

 

 

 

 

S字結腸

 

 

 

 

上直腸

 

総腸骨

内腸骨

 

中直腸

 

 

 

 

下直腸

 

 

 

 

・腹腔臓器、後腹膜臓器

腹腔臓器(腸間膜あり)→胃、肝臓、脾臓、空腸、回腸、横行結腸、S字結腸

後腹膜臓器→十二指腸、膵臓、上行結腸、下行結腸、直腸

 

・門脈が集める静脈

腹腔V、上腸間膜V、下腸間膜Vの枝すべて 

 急性腹症の流れABCDアプローチ

  

下痢と便秘

水分量(%)

 

60~

兎糞状便

便秘

70~80~

硬便

便秘

70~80

普通便

正常

80~

軟便

下痢

90~

水様便

下痢

 

浸透圧性

下剤、吸収不良症候群

滲出性

炎症性腸疾患

分泌性

内分泌腫瘍

腸管運動異常(亢進低下)

糖尿病

 

機能性

痙攣性

 

 

弛緩性

 

 

直腸性

 

 

薬剤性

 

器質性

 

腸疾患、腹腔内腫瘍、腹膜炎

 

浸潤性膵臓癌の先行病変

類上皮内腫瘍病変(panIN)

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)

 

膵胆管合流異常→胆のうがん、胆管がんを発症

 

     


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